INOCA: Evaluación no invasiva de los mecanismos fisiopatológicos mediante CZT-SPECT / INOCA: Non-Invasive Assessment of the Pathophysological Mechanisms Using CZT-SPECT

RESUMEN Introducción: Una de las causas propuestas del síndrome INOCA (por sus siglas en inglés: Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) es la disfunción microvascular (DMV), la cual puede evaluarse en forma no invasiva, mediante la cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico (FSM) y la reserva de flujo miocárdica (RFM). Las imágenes de perfusión miocárdica (IPM) y dinámicas con CZT-SPECT en reposo - dipiridamol - y prueba de frio (PF), permiten establecer la presencia de DMV evaluando diferentes mecanismos fisiopatológicos: endotelio independiente o dependiente, respectivamente. Objetivos: Evaluar la utilidad de CZT-SPECT en el diagnóstico de DMV y los diferentes mecanismos patológicos involucrados, en pacientes con diagnóstico de INOCA. Material y métodos: Se incluyeron en forma prospectiva 93 pacientes consecutivos con diagnóstico de INOCA, a los que se les realizó IPM e imágenes dinámicas con CZT-SPECT en reposo-dipiridamol-PF. El FSM se cuantificó con el software 4DM. Se consideró respuesta anormal al dipiridamol una RFM menor a 2 y a la variación del FSM (∆FSM) menor a 1,5 con PF. Se definió DMV a la presencia de una o ambas respuestas anormales. Resultados: El CZT-SPECT detectó DMV en un 85% (n=79) de los pacientes con INOCA. El 42% tuvo respuesta anormal con ambos apremios mientras que el 43% restante, mostró una respuesta alterada del FSM sólo con PF. Conclusiones: El uso de CZT-SPECT empleando ambos apremios, permitió evaluar diferentes mecanismos fisiopatológicos que causan DMV presente en la mayoría de los pacientes con INOCA.

ABSTRACT Background: One of the causes of INOCA (Ischemia with Non- Obstructive Coronary Arteries) is microvascular dysfunction (MVD), which can be noninvasively assessed through the quantification of myocardial blood flow (MBF) and myocardial flow reserve (MFR). Dynamic myocardial perfusion imaging (MPI) by CZT-SPECT at rest, with dipyridamole stress test and cold pressor test (CPT) can establish the presence of two different pathophysiological mechanisms of MVD: endothelium-independent or endothelium-dependent, respectively. Objectives: The aim of this study was to evaluate the usefulness of CZT-SPECT for the diagnosis of MVD and the different mechanisms involved in patients with INOCA. Materials and Methods : A total of 93 consecutive INOCA patients were prospectively included and underwent dynamic MPI with CZT-SPECT at rest and with dipyridamole stress test and CPT. THe MBF was quantified using 4DM® software. A MFR response to dipyridamole <2, and changes in MBF (∆MBF) <1.5 with CPT were considered abnormal responses. MVD was defined in the presence of one abnormal response or both. Results: CZT-SPECT detected MVD in 85% (n=79) of the patients with INOCA. Forty-two percent had an abnormal response to both stressors while 43% presented an abnormal response of MBF only with CPT. Conclusion: The use of CZT-SPECT with both stress tests allowed the evaluation of different possible pathophysiological mechanisms of MVD present in most patients with INOCA.

Factores asociados a placa blanda en pacientes con score de calcio igual a cero / Factors Associated with Non-calcified Plaques in Patients with Coronary Artery Calcium Score of Zero

RESUMEN Introducción: El score de calcio es una prueba utilizada en la estratificación de riesgo de pacientes asintomáticos. Aunque la enfermedad coronaria puede producirse en ausencia de calcificaciones, no se han descripto afecciones asociadas a la presencia de placa blanda en este contexto, más allá de la presencia de síntomas. Objetivos: Determinar asociaciones entre la presencia de placa blanda y variables independientes en pacientes con un score de calcio de cero. Material y métodos: Se incluyeron pacientes consecutivos con un score de calcio de 0 unidades Agatston que se hubieran realizado, además, una angiotomografía coronaria. Se determinaron asociaciones a partir de análisis univariado. Se calculó la sensibilidad, especificidad, VPN, VPP, +LR y -LR. Resultados: Se incluyeron en el estudio 93 pacientes. El 10% (n = 9) presentaron placa blanda. La ergometría positiva se asoció a placas de cualquier gravedad (OR 6,5; IC del 95%: 1,3-33, p = 0,02). Esta asociación persistió para placas no graves cuando se combinó la ergometría positiva con perfusión miocárdica SPECT o ecocardiograma estrés negativos para isquemia (OR 12,4 IC 95% 1,5-101, p = 0,02). La sensibilidad y la especificidad del infradesnivel del ST para placa blanda de cualquier nivel de gravedad fue del 44,4% y del 86%, respectivamente. El VPN fue del 94% y el VPP del 25%, LR+ fue de 3,11 y LR- fue de 0,65. Conclusiones: El infradesnivel del ST se asociaría a la presencia de placa blanda en pacientes sin calcificaciones coronarias, incluso en contexto de perfusión miocárdica o motilidad parietal en esfuerzo normales (enfermedad no obstructiva).

ABSTRACT Background: The coronary artery calcium score is used for risk stratification in asymptomatic patients. Although coronary artery disease can occur in the absence of coronary artery calcifications, no conditions associated with the presence of soft non-calcified plaques have been described in this scenario, beyond the presence of symptoms. Objectives: The aim of this study was to determine the associations between non-calcified plaques and independent variables in patients with coronary artery calcium score of zero. Methods: Consecutive patients with coronary artery score of zero Agatston units who also underwent computed tomography coronary angiography were included in the study. Univariate logistic regression analysis was used to find associations. (15) Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), positive likelihood ratio (LH+) and negative likelihood ratio (LH-) were calculated. Results: Among a total of 93 patients, 10% (n=9) presented non-calcified plaque. A positive exercise stress test was associated with plaques of any degree of severity (OR 6.5; 95% CI, 1.3-33, p=0.02). This association persisted for non-severe plaques when the positive exercise stress test was combined with a negative myocardial perfusion SPECT or stress echocardiography for ischemia (OR, 12.4; 95% CI 1.5-101, p=0.02). Sensitivity and specificity of ST-segment depression for non-calcified plaque of any degree of severity was 44.4% and 86%, respectively, with NPV of 94%, PPV of 25%, LR+ of 3.11 and LR- of 0.65. Conclusions: ST-segment depression could be associated with non-calcified plaques in patients without coronary artery calcifications, even with normal exercise stress myocardial perfusion or wall motion (non-obstructive disease).

Tomografía por emisión de positrones en endocarditis infecciosa asociada a dispositivos y válvulas protésicas / Positron emission tomography in infective endocarditis associated with intracardiac devices and prosthetic valves

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad grave y potencialmente letal. La capacidad diagnóstica de los criterios de Duke modificados es alta para válvulas nativas, pero decae en el caso de EI de válvulas protésicas o EI asociadas a dispositivos. El ecocardiograma y los hallazgos microbiológicos son fundamentales para el diagnóstico, pero pueden resultar insuficientes en este grupo de pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de la tomografía por emisión de positrones y fusión con tomografía computarizada (PET/TC) en pacientes con sospecha de EI, portadores de válvulas protésicas o dispositivos intracardiacos. Se estudiaron 32 pacientes, a los cuales se les realizó un PET/CT con 18F-Flúor desoxiglucosa (18F-FDG). Se consideraron sugestivos de infección aquellos con captación intensa de tipo focal y/o heterogénea con un punto de corte de Standard Uptake Value (SUV) mayor o igual a 3.7. Los diagnósticos iniciales según los criterios de Duke modificados, se compararon con el diagnóstico final establecido por la Unidad de Endocarditis institucional. El agregado del PET/CT a esos criterios, proporcionó un diagnóstico concluyente en 22 de los 32 casos iniciales, reclasificando a 11 casos en EI definitivas y a otros 5 casos como negativos para ese diagnóstico. La EI continúa siendo un grave problema clínico. En aquellos casos donde los criterios de Duke no son suficientes para establecer el diagnóstico y la sospecha clínica persiste, el PET/CT puede ser una herramienta complementaria útil para aumentar la sensibilidad diagnóstica.

Infective endocarditis (IE) is a serious and potentially lethal condition. The diagnostic capacity of the modified Duke criteria is high for native valves, but it declines in the case of EI of prosthetic valves or EI associated with devices. Echocardiography and microbiological findings are essential for diagnosis but may be insufficient in this group of patients. Our objective was to evaluate the usefulness of positron emission tomography and fusion with computed tomography (PET / CT) in patients with suspected IE, carriers of prosthetic valves or intracardiac devices; 32 patients were studied, who underwent PET / CT with 18F-Fluorine deoxyglucose (18F-FDG). Those with intense focal and/or heterogeneous uptake with a Standard Uptake Value (SUV) cut-off point greater than or equal to 3.7 were considered suggestive of infection. The initial diagnoses according to the modified Duke criteria were compared with the final diagnosis established by the Institutional Endocarditis Unit. The addition of PET / CT to these criteria, provided a conclusive diagnosis in 22 of the 32 initial cases reclassifying 11 cases in definitive EI; another 5 cases were negative for that diagnosis. EI continues to be a serious clinical problem. In those cases where the Duke criteria are not sufficient to establish the diagnosis and clinical suspicion persists, PET / CT can be a useful complementary tool to increase the diagnostic sensitivity.

Centellografía con fosfonatos para el diagnóstico de la amiloidosis cardíaca por transtirretina / Bone seeking tracers' scintigraphy for the diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis

La amiloidosis cardíaca del subtipo transtirretina (ATTR) es una cardiopatía restrictiva que causa insuficiencia cardíaca en un número considerable de pacientes. Su identificación temprana permitiría brindar tratamientos específicos. Sin embargo, el diagnóstico de ATTR es complejo y requiere métodos invasivos. Los fosfonatos marcados con 99mTecnecio han demostrado ser útiles para el diagnóstico, aunque en Argentina la experiencia es escasa. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad de este método para diagnosticar de forma no invasiva la ATTR. Se estudiaron 46 pacientes entre septiembre de 2016 y enero de 2018 por sospecha de amiloidosis cardíaca. Se evaluó el grado de captación cardíaca con relación al tejido óseo, a la hora, mediante dos métodos: semi-cuantitativo y cuantitativo. El diagnóstico definitivo de amiloidosis y el subtipo específico fue asignado por el centro de miocardiopatías de nuestra institución siguiendo recomendaciones internacionales. Una captación ≥ grado II presentó un valor predictivo positivo del 96% y negativo del 100% para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca ATTR. El valor de corte de 1.38 en la relación corazón/pulmón presentó una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% para discriminar entre pacientes con ATTR de aquellos con amiloidosis por cadenas livianas u otras afecciones (área bajo la curva relación corazón/pulmón = 0.95 p < 0.001). La centellografía con fosfonatos marcados demostró ser un método no invasivo útil para diagnosticar ATTR. Dado que además de ser no invasiva, es una herramienta de bajo costo y ampliamente disponible en nuestro medio, su aplicación puede redundar en un beneficio clínico para muchos pacientes.

Transthyretin cardiac amyloidosis (ATTR) is a restrictive cardiomyopathy that leads to heart failure in considerable number of patients. Early diagnosis allows specific treatment options. However, ATTR diagnosis is complex and requires invasive procedures. The utility of 99mTc-phosphate tracers for non-invasive diagnosis is well-known but the experience in Argentina is insufficient. The aim of this work was to assess the utility of 99mTc-phosphate tracers for the diagnosis of ATTR. A total of 46 scintigraphies for detection of cardiac amyloidosis performed between September 2016 and January 2018 were analyzed. Cardiac retention after one hour was assessed in relation to bone uptake using two methods: A semi-quantitative visual score (grade 0 = absent, I = low II = moderate-III = high) and a quantitative method (heart/lung ratio). The final diagnosis and the amyloidosis subtype were carried out by our institution cardiomyopathy team according to international guidelines. The positive and negative predictive values for Grade ≥ II were 96% and 100% respectively for diagnosis of ATTR. Using 1.38 as cut-off value for heart/lung ratio the sensitivity and the specificity were 96% and 100%, respectively for differentiating transthyretin cardiac amyloidosis from light-chain cardiac amyloidosis and other cardiopathies. Scintigraphy with 99mTc-phosphate tracers enable noninvasive diagnosis and subtype classification of cardiac amyloidosis. The use of this non-invasive, inexpensive and widely available tool will result in better patient management.

Perfusión miocárdica SPECT con prueba de frío como predictor de desarrollo de isquemia de esfuerzo en el seguimiento de pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular moderado / Cold Pressor Test Myocardial Perfusion SPECT as a Predictor of the Development of Ischemia at Exercise in the Follow up of Asymptomatic Patients with Moderate Cardiovascular Risk

Introducción Estudios previos han publicado la correlación entre defectos de perfusión miocárdica (PM) SPECT durante la prueba de frío (PF) y la acetilcolina intracoronaria y su utilidad como marcador independiente de disfunción endotelial (DE). Objetivo Analizar la incidencia de positivización de los estudios de PM de esfuerzo en el seguimiento de pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular (CV) moderado y DE detectada con la PF. Material y métodos De 301 pacientes del Registro PARADIGMA (PM SPECT esfuerzo normal y probabilidad clínica < 20% de eventos a 10 años [riesgo moderado por índice de Framingham]), 55 tuvieron PF positiva (+) (18,3%). Se analizaron en forma prospectiva y consecutiva 15 pacientes asintomáticos con PF (+) y un grupo control (GC) de 15 pacientes con PF negativa (-), con apareamiento de sexo, edad y factores de riesgo coronario (FRC), que cumplieron un seguimiento de 12 ± 2 meses, en quienes se realizó una nueva PM SPECT de reposo y esfuerzo. Se utilizó un score de extensión de PM en un modelo de 17 segmentos. Se analizaron los FRC y la incidencia de isquemia en la PM de esfuerzo de seguimiento en cada grupo. Resultado Edad: PF (-) 57,3 ± 8,9 versus TF (+) 52,5 ± 7,5 (p = 0,09). Positivizaron la PM de esfuerzo: grupo PF (+) 5/15: 33,3% y 0 del GC (p = 0,04). Sin diferencias estadísticamente significativas en los FRC entre ambos grupos. Conclusiones Una PM SPECT anormal durante la PF en pacientes asintomáticos con riesgo CV moderado diferenció a aquellos pacientes que positivizaron los estudios de PM de esfuerzo a un año de seguimiento y no hubo estudios anormales en el grupo control.

Introduction Previous studies have published the correlation between myocardial perfusion SPECT (MP) during cold pressor test (CPT) and intracoronary acetylcholine and its usefulness as independent marker of endothelial dysfunction (ED). Objective To analyze the incidence of positivization of MP exercise studies in the follow up of asymptomatic patients with moderate cardiovascular risk (CV) and ED detected by PF. Material and Methods Of 301 patients of the PARADIGMA Registry (normal exercise MP SPECT and clinical probability < 20% of events at 10 years [moderate risk by Framingham index] 55 had positive PF (+) (18.3%). Prospectively and consecutively, 15 asymptomatic patients with PF (+), and a control group (CG) of 15 patients with negative PF, with paired sex, age and coronary risk factors (CRF), that accomplished a 12 ± 2 months follow up, and that underwent a new exercise and resting MP SPECT were analyzed. An MP extension score was used in a model of 17 segments. The CRF and the incidence of ischemia during follow up exercise MP of each group were assessed. Results Age: PF (-) 57.3 ± 8.9 versus TF (+) 52.5 ± 7.5 (p = 0,09). Positivized the exercise MP: PF group (+) 5/15: 33.3% and 0 in the CG (p=0.04). No statistically significant differences between CRF in both groups. Conclusions An abnormal MP SPECT during PF in asymptomatic patients with moderate CV risk differentiated those patients who positivized exercise MP studies at one year follow up and there were no abnormal studies in the control group.

Valoración indirecta de la integridad de la membrana celular mediante la redistribución de veinticuatro horas y reinyección de talio 201 para el diagnóstico de viabilidad miocárdica: análisis de costo beneficio y correlación con el vaso afectado / Indirect assessment of membrane integrity with thallium 201 24 hs redistribution and reinjection for diagnosis of myocardial viability: cost-benefit analysis and correlation with the damaged vessel

La perfusión miocárdica con talio 201 ha demostrado ser de gran utilidad en la evaluación de pacientes con enfermedad coronaria. Se ha desarrollado un nuevo campo para tratar de establecer la existencia de territorios con alteraciones de la función contráctil secundarias a coronariopatía, con capacidad de recuperarse cuando son revascularizados ("viabilidad miocárdica"). El objetivo de este estudio es evaluar la información que aporta la reinyección de 1mCi de talio 201 sobre la redistribución de 24 horas para el diagnóstico de segmentos miocárdicos viables. Se incluyeron 25 pacientes con antecedentes de infarto. A todos se les realizó perfusión miocárdica con talio 201, adquiriéndose imágenes planares en el posesfuerzo, a las 4 y 24 horas y a los 15 minutos de la reinyección. La coronariografía mostró: 15 obstrucciones significativas de la arteria descendente anterior, 14 de la coronaria derecha y 7 de la circunfleja. Para el puntaje de extensión hubo diferencias significativas para la redistribución de 24 horas (p<0,002) y la reinyección (p<0,0001) con respecto a la redistribución a las 4 horas. De los 82 segmentos con hipoperfusión en las imágenes de esfuerzo, 25 (30,49 po ciento) mejoraron en la redistribución a las 4 horas, 30 (36,58 por ciento) en la redistribución a las 24 horas y 47 (57,32 por ciento) en la reinyección